Mẫu bệnh án y học cổ truyền thoái hóa cột sống thắt lưng

Thoái hóa cột sống thắt lưng khá phổ biến ở Việt Nam, xu hướng độ tuổi mắc bệnh này ngày càng trẻ hóa. Những người ngồi nhiều như nhân viên văn phòng, thợ may, họa sỹ… là những đối tượng dễ bị chứng bệnh xương khớp này nhất. Để nắm được phác đồ điều trị chứng bệnh này chúng ta cùng tìm hiểu mẫu bệnh án y học cổ truyền thoái hóa cột sống thắt lưng của một bệnh nhân nữ tên Ng, sống tại Thường Tín, Hà Nội

benh-an-y-hoc-co-truyen-thoai-hoa-cot-song-lung

Mẫu bệnh án YHCT thoái hóa cột sống thắt lưng

I.  Hành chính

– Họ tên bệnh nhân:    NGUYỄN THỊ  NG        Giới: Nữ.

– Tuổi:  61      Dân tộc: Kinh.

– Nghề nghiệp: tiểu thương (đã nghỉ 20 năm nay).

– Địa chỉ:  Duyên Thái, Thường Tín,  Hà Nội.

– Địa chỉ người thân khi cần liên lạc: Con.

– Ngày giờ vào viện: ngày 22 tháng  10 năm  2013.

II. Lý do vào viện:   Đau thắt lưng, khó đi lại.

Phần YHHĐ

III. Bệnh sử

Bệnh khởi phát cách đây  20 ngày. Bệnh nhân đang đi qua nhà hàng xóm chơi, khi về nhà thì thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Vài ngày sau đau không những không giảm bớt mà còn lan đến vùng thắt lưng và mông phải. Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông, tăng khi đi lại,  thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không đi chợ hay bồng cháu được, không sốt.Bệnh nhân có lên trạm xá và được phát một vài loại thuốc về uống nhưng không đỡ.

IV. Tiền sử

1. Bản thân

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng 4 năm nay.

+ Không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng.

2. Gia đình

+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

V.  Khám bệnh

1. Toàn thân

– Tinh thần: Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

– Thể trạng : trung bình (BMI = 2).

– Da , niêm mạc bình thường.

– Không phù, không xuất huyết dưới da.

– Tuyến giáp không to.

– Hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:   70 l/p                                Nhiệt độ: 36.5 độ.
Huyết áp :    110/70    mmHg           Nhịp thở:  18 l/p.

2. Khám bộ phận

2.1. Cơ xương khớp

Khám cột sống lưng

– Tầm vận động:

+ Gấp 80 độ.

+ Ưỡn 25 độ.

+ Nghiêng  25 độ.

+ Xoay 30 độ.

– Các dấu hiệu cột sống lưng:

+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.

+ Không có biến dạng cột sống lưng.

+ Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.

+ Không có tư thế chống đau.

+ Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.

+ Dấu hiệu Dejerine  (-).

– Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông:

+ Dấu hiệu bấm chuông (-).

+ Điểm đau valex (2/5).

+ Lasegue 80 độ.

+ Nghiệm pháp Neri (-).

+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm.

– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.

– Trương lực cơ  và cơ lực 2 chi dưới bình thường.

– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).

– Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục.

– Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

2.2. Khám thần kinh

+ Dấu hiệu não – màng não (-).

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý.

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Chưa phát hiện tổn thương.

2.3. Khám tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim đều, tần số 90 l/p.

– Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.

– Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương, không xuất huyết, xuất tiết võng mạc.

2.4. Khám hô hấp

– Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng.

– Rung thanh đều 2 bên.

– Gõ trong.

– Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.5. Khám tiêu hóa

– Bụng mềm , di động theo nhịp thở.

– Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.

– Gan lách không sờ thấy.

– Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-).

2.6. Khám thận – tiết niệu

– Hai hố thận không căng gồ.

– Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-).

– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.7. Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý.

VI. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện vì lý do đau lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

–  Hội chứng đau thắt lưng hông (+):

+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5.

+ Không có biến dạng cột sống lưng.

+ Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường.

+ Không có tư thế chống đau.

+ Độ giãn cột sống thắt lưng 13/10.

+ Dấu hiệu Dejerine  (-).

– Hội chứng rễ, dây thần kinh (-):

+ Dấu hiệu bấm chuông (-).

+ Điểm đau valex (2/5).

+ Lasegue 80 độ 2 bên.

+ Nghiệm pháp Neri (-).

+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm.

– Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên.

– Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.

– Không sốt .

– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều.

– Trương lực cơ  và cơ lực 2 chi dưới bình thường.

– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-).

VII. Cận lâm sàng

1. Công thức máu

+ H/C : 4.21  T/ l  (bt).

+ B/C:  7.7 G/l (bt).

+ HGB: 113 g/l (bt).

2. Hóa sinh máu

+ Glucose 5.2 (3.9 – 6.4 mmol/l).

+ Ure  6.6  (2.5 – 7.5 mmol/l).

+ Creatinin  104.8 (50 – 110 umol/l).

+ Protein   80 (60 – 80 g/l).

+ Cholesterol 5.1 (3.9 – 5. 2 mmol/l).

+ Tryglicerid   1.31 ( 0.46 – 1.88 mmol/l).

+ AST    46 U/l.

+ ALT    49 U/l.

3. Nước tiểu 10 thông số

+ Glucose: âm tính.

+ SG: 1.010.

+ pH: 6.5 .

4. X.quang cột sống lưng: Thoái hóa cột sống lưng L3, L4, L5.

Đề nghị chụp CTSacner (hoặc MRI) cột sống lưng.

5. Siêu âm

+ Gan nhiễm mỡ.

VII. Chẩn đoán: Hội chứng thắt lưng hông do thoái hóa cột sống L3, L4, L5.

Phần YHCT.

1. Vọng chẩn

+ Còn thần.

+ Thể trạng cân đối.

+ Mắt có thần.

+ Sắc xanh.

+ Chất lưỡi bệu.

2. Văn chẩn

– Nghe:

+ Tiếng nói to rõ không ngọng.

+ Hơi thở đều.

+ Không ho.

+ Không ợ.

+ Không nôn nấc.

– Ngửi:

+ Không có mùi cơ thể.

+ Hơi thở không hôi.

+ Chất thải bệnh lý không có.

3. Vấn chẩn

Bệnh nhân bị đau lưng nhiều năm nay, cách đây 20 ngày khi đang đi qua nhà hàng xóm chơi, khi về nhà thì thấy tê, mỏi vùng đùi, cẳng chân phải. Vài ngày sau đau không những không giảm bớt mà còn lan đến vùng thắt lưng và mông phải. Đau liên tục, kéo dài vùng thắt lưng mông, tăng khi đi lại,  thay đổi thời tiết, làm việc khiến bệnh nhân không đi chợ hay bồng cháu được, lạnh lưng, mỏi gối.

Bệnh nhân không sốt, đại tiện bình thường, tiểu tiện trong, không tự hãn, không đạo hãn, không đau đầu, ngủ được, thích ấm, thích xoa bóp, chườm nóng, nhức mỏi trong xương cốt, đôi khi hoa mắt chóng mặt. Bệnh nhân có lên trạm xá và được phát một vài loại thuốc về uống nhưng không đỡ.

4. Thiết chẩn

+ Cơ nhục lưng cứng chắc, ấn đau, cơ mông và chi mềm.

+ Ấn đau vùng thắt lưng.

+ Bụng mềm, không có u cục.

+ Mạch trầm nhược.

5. Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nữ,  63 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng.  Qua tứ chẩn thấy:

–  Chứng yêu thống: đau lưng mông, không lan xuống chân, tăng khi đi lại vận động, thay đổi thời tiết, đỡ khi nghỉ ngơi.

–  Hội chứng can thận hư: đau lưng gối, nhức mỏi trong xương cốt, đôi khi hoa mắt chóng mặt, lưng lạnh.

6. Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nữ, tuổi cao thiên quý suy giảm, công năng tạng phủ kém. Can thận âm hư, can dương vượng gây hoa mắt, chóng mặt.

Thận âm hư  kết hợp ngoại tà phong hàn thấp xâm nhập gây đau lưng, mỏi gối, lạnh lưng, khó đi lại.

7. Chẩn đoán

– Bệnh danh: Yêu thống.

– Bát cương: Biểu lý tưởng kiếm, hư trung hiệp thực, hàn chứng.

– Tạng phủ – kinh lạc : Can, Thận, kinh Bàng quang, mạch đốc.

– Nguyên nhân: Tạng suy, Ngoại nhân (phong hàn thấp).

8. Điều trị

8.1. Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp)

Tây y:
Giảm đau toàn thân và tại chỗ.

YHCT:

– Pháp điều trị: Bổ can thận âm, khu phong tán hàn trừ thấp, thông kinh hoạt lạc.
– Phương thuốc: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm.
– Phương huyệt: Đối pháp lập phương.

8.2. Điều trị cụ thể

Thuốc theo ngày:

1. Diclofenac 50 mg x 3 viên.

Chia 3 lần uống sau ăn sáng, trưa, tối.

2. Glucosamin 500 mg x 3 viên.

Ngày uống 3 viên chia 3 lần.

3. Bidiym x 1 lọ.

Thủy châm huyệt thận du, đại trường du 2 bên.

Thuốc YHCT

+ Phòng phong          12g.

+ Độc hoạt                 15g.

+ Đỗ trọng                  15g.

+ Quế chi                    12g.

+ Ngưu tất                  15g.

+ Tế tân                        6g.

+ Tần giao                   12g.

+ Tang ký sinh            15g.

+ Đảng sâm                 15g.

+ Bạch linh                   12g

+ Cam thảo                    5g.

+ Xuyên khung            15g.

+ Đương quy               15g.

+ Sinh địa                     12g.

+ Bạch thược               12g.

+ Phụ tử chế                  5g.

Châm cứu:

+ Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L3-L4-L5.

+ Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Thận Du, Đại trường du, Bát liêu, Hoàn khiêu,  Huyền Chung, Trật Biên.

Xoa bóp bấm huyệt

+ Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.

+ Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.

+ Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần.

+ Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trật biên.

Liệu trình: ngày 1 lần, 1 lần 20 phút.

– Chiếu đèn hồng ngoại tại chỗ đau.

– Điện xung trị liệu.

9. Tiên lượng:

– Gần: Khá.

– Xa: Trung bình.

10. Dự phòng

+ Thuốc uống theo đơn.

+ Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.

+ Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống.

+ Tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balô nặng.

+ Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.

+ Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom.

+ Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác… hay nhấc vật nặng.

+ Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.

Hi vọng với mẫu bệnh án y học cổ truyền thoái hóa cột sống thắt lưng của cô Ng trên đây, quý vị đã phần nào nắm được phác đồ điều trị cũng như sự tiến triển của bệnh nhân…



Gửi bình luận

Your email address will not be published. Required fields are marked *


*