Tham khảo bệnh án đau cột sống thắt lưng

Mẫu bệnh án đau cột sống thắt lưng của một bệnh nhân nam 38 tuổi sinh sống tại quận Hà Đông, thành phố Hà Nội. Xin mời bạn đọc cùng xem và tham khảo !

benh-an-dau-cot-song-that-lung

I.  Hành chính

– Họ tên bệnh nhân:    Nguyễn Văn D    Giới: Nam
Tuổi:  38      Dân tộc: Kinh
– Nghề nghiệp:  Kế toán

–  Địa chỉ:  Hà Đông,  Hà Nội

– Địa chỉ người thân khi cần liên lạc:  Vợ

– Ngày giờ vào viện: ngày 5  tháng  11 năm  2013

II. Lý do vào viện:  Đau thắt lưng, khó đi lại

Phần YHHĐ:

III. Bệnh sử

Bệnh nhân có tiền sử đau lưng do thoái hóa cột sống thắt lưng 5 năm nay, thường xuyên đau mỏi vùng lưng, có đợt đau nhiều phải điều trị phục hồi chức năng, bệnh ổn định nhưng hay tái phát.

Cách nhập viện 1  ngày, khi đang dọn vệ sinh nhà bếp bệnh nhân có bê bình gas di chuyển chỗ khác thì đột ngột xuất hiện đau nhói thắt lưng phải dừng công việc, cảm thấy vùng lưng đau như co cứng, bóp chặt lan ra bụng và xuống mông, phải chống lưng ngồi nghỉ tại chỗ, đau tăng khi cử động, đi lại, giảm khi nghỉ.  Sau đó, bệnh nhân có xoa bóp bằng dầu chàm và dán cao salampas nhưng không đỡ mấy.  Nhập viện khám và điều trị.

IV. Tiền sử

1. Bản thân

+ Thoái hóa cột sống thắt lưng 5 năm nay điều trị không thường xuyên

+ Không có tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng

2. Gia đình:

+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V.  Khám bệnh

1. Toàn thân

– Tinh thần: Tỉnh táo , tiếp xúc tốt

– Thể trạng : trung bình ( BMI = 21 )

– Da , niêm mạc bình thường

– Không phù, không xuất huyết dưới da

– Tuyến giáp không to.

– Hạch ngoại vi không sờ thấy.

– Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:   70 l/p                                Nhiệt độ: 36.5 độ

Huyết áp :    110/70    mmHg           Nhịp thở:  18 l/p

2. Khám bộ phận

2.1 Cơ xương khớp

Khám cột sống lưng

– Tầm vận động

+ Gấp 60 độ

+ Ưỡn 20 độ

+ Nghiêng  15 độ

+ Xoay 20 độ

– Các dấu hiệu cột sống lưng:

+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5

+ Không có biến dạng cột sống lưng

+ Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường

+ Tư thế chống đau sang P

+ Độ giãn cột sống thắt lưng 12/10

+ Dấu hiệu Dejerine  (+)

– Triệu chứng rễ và dây thần kinh hông

+ Dấu hiệu bấm chuông (-)

+ Điểm đau valex (2/5)

+ Lasegue 80 độ

+ Nghiệm pháp Neri (-)

+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm

– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều

– Trương lực cơ  và cơ lực 2 chi dưới bình thường

– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-)

– Nghiệm pháp Patrick (-)

– Các khớp cử động bình thường, không biến dạng, không lệch trục

– Các cơ không teo, không sưng nóng đỏ.

2.2. Khám thần kinh

+ Dấu hiệu não – màng não (-)

+ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý

+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

+ Chưa phát hiện tổn thương

2.3. Khám tuần hoàn

– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.

– Nhịp tim đều, tần số 90 l/p

– Tiếng T1, T2 rõ; chưa phát hiện âm bệnh lý.
– Các mạch máu ngoại vi không thấy tổn thương.

2.4  Khám hô hấp

– Lồng ngực đều 2 bên, không gù vẹo, không biến dạng

– Rung thanh đều 2 bên

– Gõ trong

– Nghe rì rào phế nang 2 bên êm dịu, chưa phát hiện âm bệnh lý.

2.5. Khám tiêu hóa

– Bụng mềm , di động theo nhịp thở.

– Không có cổ trướng, không có sao mạch, không có tuần hoàn bàng hệ.

– Gan lách không sờ thấy.

– Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-)

2.6. Khám thận – tiết niệu

– Hai hố thận không căng gồ.

– Chạm thận , bập bềnh thận, rung thận  (-).

– Ấn các điểm niệu quản trên và giữa 2 bên không đau.

2.7 Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bệnh lý.

VI . Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam,  38 tuổi, vào viện vì lý do đau thắt lưng. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy:

– Đau thắt lưng, lan xuống mông 2 bên, mông P đau nhiều hơn

– Tăng khi vận động, thay đổi thời tiết, vận động

– Không sốt

–  Hội chứng thắt lưng hông (+):

+ Co cứng cơ cạnh sống L3, L4, L5

+ Không có biến dạng cột sống lưng

+ Vuốt dọc cột sống lưng không có điểm lồi lõm bất thường

+ Không có tư thế chống đau

+ Độ giãn cột sống thắt lưng 12/10

+ Dấu hiệu Dejerine  (+)

– Hội chứng rễ, dây thần kinh (-):

+ Dấu hiệu bấm chuông (-)

+ Điểm đau valex (2/5)

+ Lasegue 80 độ 2 bên

+ Nghiệm pháp Neri (-)

+ Nghiệm pháp tay đất 8 cm

– Phản xạ gân gối, gân gót 2 bên đều

– Trương lực cơ  và cơ lực 2 chi dưới bình thường

– Nghiệm pháp ép, bửa khung chậu (-)

– Nghiệm pháp Patrick (-)

VII. Chẩn đoán sơ bộ: Đau lưng cấp do thoái hóa cột sống

VIII. Chẩn đoán phân biệt

– Giãn dây chẳng cột sống lưng

– Trượt đốt sống

IX. Cận lâm sàng

1. Công thức máu

+ H/C : 4.51  T/ l ( bt)

+ B/C:  6.7 G/l (bt)

+ HGB: 124 g/l (bt)

2. Hóa sinh máu

+ Glucose 5.5 ( 3.9 – 6.4 mmol/l)

+ Ure  6.2  ( 2.5 – 7.5 mmol/l)

+ Creatinin  103 ( 50 – 110 umol/l)

+ Protein  7 8 ( 60 – 80 g/l)

+ Cholesterol  4.1 (3.9 – 5. 2 mmol/l)

+ Tryglicerid   1.41 ( 0.46 – 1.88 mmol/l)

+ AST    42 U/l

+ ALT    41 U/l

3. Nước tiểu 10 thông số

+ Glucose: âm tính

+ SG: 1.013

+ pH: 6.6

4.  X.quang cột sống lưng thẳng nghiêm: Thoái hóa  đốt sống  L4, L5

Đề nghị chụp CTSacner (hoặc MRI) cột sống thắt  lưng hoặc chụp bao rễ thần kinh cột sống

5. Siêu âm

+ Gan nhiễm mỡ

IX. Chẩn đoán xác định: Hội chứng thắt lưng hông do thoái hóa nghi thoát vị cột sống  L4, L5

Phần YHCT

1. Vọng chẩn

+ Còn thần

+ Thể trạng cân đối

+ Mắt có thần

+ Sắc xanh xám

+ Lưỡi có điểm ứ huyết

2. Văn chẩn

– Nghe:

+ Tiếng nói to rõ không ngọng.

+ Hơi thở đều

+ Không ho

+ Không ợ

+ Không nôn nấc

– Ngửi:

+ Không có mùi cơ thể

+ Hơi thở không hôi

+ Chất thải bệnh lý không có

3. Vấn chẩn

Bệnh nhân bị đau lưng nhiều năm nay, cách đây 1 ngày khi đang dọn vệ sinh nhà bếp bệnh nhân có bê bình gas di chuyển chỗ khác thì xuất hiện đau nhói đột ngột thắt lưng phải dừng công việc, cảm thấy vùng lưng đau như co cứng, bóp chặt lan ra bụng và xuống mông, phải chống lưng ngồi nghỉ tại chỗ, đau tăng khi cử động.  Sau đó, bệnh nhân có xoa bóp bằng dầu chàm và dán cao salampas nhưng không đỡ.

Bệnh nhân không sốt, không sợ nóng, thích mát, không tự hãn, không đạo hãn, hơi váng đầu, không ù tai, ăn uống,  đại tiểu tiện bình thường, ngủ khó vào giấc.

4. Thiết chẩn

+ Cơ nhục lưng cứng chắc, ấn đau, cự án

+ Ấn đau 2 bên cột sống thắt lưng

+ Bụng mềm, không có u cục

+ Mạch sáp

5. Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nam,  38 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng.  Qua tứ chẩn thấy:

–  Chứng yêu cước thống: đau lưng lan xuống 2 bên mông, không lan xuống chân, tăng khi đi lại vận động, đỡ khi nghỉ ngơi

–  Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau lưng dữ dội, liên tục, cự án, lưỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp

– Chứng can thận suy: bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có cựu bệnh đau lưng, mỏi gối nhiều năm nay, hay tái phát, ngủ khó vào giấc.

6. Biện chứng luận trị

Bệnh nhân nam tuy trẻ tuổi nhưng do lao động, tình chí, ngoại thương,…..lâu ngày làm can thận hư suy {đau lưng, mỏi gối  lâu năm hay tái phát}. Kết hợp lao động không đúng cách gây sang chấn vào kinh lạc vốn đang hư suy dẫn đến triệu chứng như trên.

7. Chẩn đoán

– Bệnh danh: Yêu cước thống

– Bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, thiên nhiệt

– Tạng phủ – kinh lạc : Can, Thận, kinh Bàng quang, mạch đốc

– Nguyên nhân: Tạng suy, bất nội ngoại nhân

8. Điều trị
8.1. Hướng điều trị (Đông – Tây y kết hợp)

Tây y:

Giảm đau, tăng dần truyền thần kinh

YHCT:

– Pháp điều trị: Hoạt huyết hóa ứ, lý khí chỉ thống {cấp trị tiêu, bổ can thận để sau}

– Phương thuốc: Thân thống trục ứ thang gia giảm

– Phương huyệt: Đối pháp lập phương

8.2 Điều trị cụ thể

Thuốc theo ngày:

1. Diclofenac 50 mg x 3 viên

Chia 3 lần uống sau ăn sáng, trưa, tối

2. Glucosamin 500 mg x 3 viên

Ngày uống 3 viên chia 3 lần

3. Bidiym 2ml  x 2 lọ

Thủy châm huyệt thận du, hoàn khiêu  2 bên

Thuốc YHCT

+ Đương quy              15 g

+ Xuyên khung          15 g

+ Hồng hoa                10 g

+ Đào nhân                10 g

+ Nhũ hương             10 g

+ Một dược                10 g

+ Thanh bì                 10 g

+ Hương phụ             10 g

+ Ngưu tất                 15 g

+ Bạch thược             12 g

+ Tâm sen                  10 g

+ Lạc tiên                  12 g

+ Cam thảo                 6 g

Châm cứu:

+ Hoa Đà giáp tích vùng thắt lưng trái L3-L4-L5

+ Thông kinh hoạt lạc kinh Đởm và Bàng quang: Thận Du, Đại trường du, Bát liêu, Hoàn khiêu,  Huyền Chung, Trật Biên.

Xoa bóp bấm huyệt:

+ Day dọc từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

+ Lăn từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

+ Bóp từ thắt lưng tới mặt sau cẳng chân 3 lần

+ Bấm huyệt giáp tích nơi đau, Thận du, Đại trường du, Hoàn khiêu, Trạch biên

Liệu trình: ngày 1 lần, 1 lần 20 phút

– Chiếu đèn hồng ngoại tại chỗ đau 25 phút/lần. Ngày 1 lần
– Kéo giãn cột sống thắt lưng  ngày 1 lần

9. Tiên lượng

– Gần: Khá

– Xa: Trung bình

10. Dự phòng

+ Thuốc uống theo đơn

+ Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất.

+ Nghỉ ngơi bất động tuyệt đối tại giường bệnh trong những ngày đầu

+ Đeo đai cột sống thắt lưng khi đi lại, ngồi

Người làm bệnh án đau cột sống  thắt lưng: Trịnh Văn Thuấn – K4C – Học Viện Y Dược Học Cổ Truyền Việt Nam



Gửi bình luận

Your email address will not be published. Required fields are marked *


*